ࡱ> vxugXRbjbj4rr\r\m>>0"hiSV@( i04x"""(">R :(piecz wnioskodawcy) (piecz Urzdu z dat wpBywu wniosku) WNIOSEK o przyznanie dotacji celowej z bud|etu Gminy Miejskiej JarosBaw na rozwj sportu. I. Dane dotyczce Wnioskodawcy: peBna nazwa ................................................................................................................... forma prawna................................................................................................................... numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze ........................................................................................................................................... data wpisu, rejestracji lub utworzenia ............................................................................. nr NIP..........................................nr REGON& & & & & & & & & ............................... dokBadny adres: miejscowo[ & ..& & & & & & & & & & & & .& & ........................... ul........................................................................................................................................ tel............................................................... faks ................................ email:...............................................................http://....................................................... 7) nazwa banku i numer rachunku na ktry przekazana ma by dotacja .........................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 8) nazwiska i imiona oraz funkcje osb upowa|nionych do podpisywania umowy o dotacj ................................................................................................................................................. 9) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych wniosku o dotacj (imi i nazwisko oraz numer telefonu kontaktowego) ................................................................................................................................................ II. Opis zadania: 1.Nazwa zadania:  2. Okres realizacji zadania: .. 3.Cel i opis zadania:  4. Harmonogram planowanych dziaBaD (spjny z kosztorysem): Lp.Nazwa dziaBaniaTermin realizacjiMiejsce 5. ZakBadane rezultaty (liczba zawodnikw objtych szkoleniem, liczba rozegranych meczy, liczba startw w zawodach, liczba godzin treningw, ilo[ zakupionego sprztu, inne): RezultatZakBadana ilo[III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania: 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw. Lp. Rodzaj kosztw /opBaty sdziowskie, sprzt sportowy, transport, zakwaterowanie, wynagrodzenia trenerw itp./ Ilo[ jednostek Koszt jednostko y Rodzaj miary Koszt caBkowity zadania (w zB) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zB) SUMA  l n DFtv,.^`rzTrt8:<>LN\^ln|~@BtBBrDDDEF$F(F,F0F2FG$G H&H*I0IJվվվUh4hXf\h4hXf5 h4hXfh4hXf5\hXfhXf\hXfhXf5hXfhXf5\ hXfhXfJn : $zH[ $IfgdXf & FgdXf$a$gdP!gdXf $IfgdXfgdXfekd$$IfFp#p#0644 FaFytP!v~ $IfgdXfgdXfgkd}$$IfF##0644 FaytP!aXXXX $IfgdXfkd$$IfF\hp#, 0#644 FaytP!_VVVV $IfgdXfkd$$IfFG\hp#, 0#644 FaytP!_VVVV $IfgdXfkdM$$IfFH\hp#, 0#644 FaytP!^`_ZZZZZZZZZgdXfkd$$IfFH\hp#, 0#644 FaytP! `r~xkd$$IfF0"p#hN0#644 FaytP! $IfgdXf|| $IfgdXfzkd1$$IfFG0"p#hN0#644 FaytP!|| $IfgdXfzkd$$IfFH0"p#hN0#644 FaytP!rzT`tuuluuullu $IfgdXf $IfgdXfK$gdXfzkd_$$IfFH0"p#hN0#644 FaytP! ,:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhFfFf Ff $IfgdXfK$ $IfgdXfhjlnprtvxz|~FfFfFfFf $IfgdXfK$Ff# $IfgdXfK$ D; $IfgdXfkdI&$IfK$L$TF4F#/   ;  0#6    44 Faf4pytP!T0A~AABBtBBBBB $IfgdXf & FgdXfgdXfekdw'$$IfF#"0"644 FaytP! 2. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu (uzasadnienie niezbdno[ci poniesienia wszystkich kosztw i ich zwizek z realizowanym zadaniem). & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: {rdBa finansowania. yrdBo finansowaniazB%Wnioskowana kwota dotacjiFinansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB** oraz wpBaty i opBaty adresatw projektu* (*z tego wpBaty i opBaty adresatw projektu......................................zB)OgBem100% 2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych. Nazwa podmiotuPodstawa przekazaniaKwota 3. Rzeczowy wkBad wBasny wnioskodawcy w realizacj zadania np. praca wolontariuszy, udostpniony lokal, materiaBy. V. Inne informacje dotyczce zadania: 1. Zasoby kadrowe wnioskodawcy  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania.  2.Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji projektw z zakresu kultury fizycznej i sportu finansowanych ze [rodkw publicznych.  3. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawcw (okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd uczestniczy w realizacji zadania). O[wiadczamy, |e: 1) Proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci statutowej Wnioskodawcy. 2) W ramach skBadanego wniosku przewidujemy pobieranie/nie pobieranie* opBat od adresatw zadania. 3) Wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 4) Nie zalegamy z pBatno[ciami wobec ZUS i Urzdu Skarbowego. (piecz wnioskodawcy) ....................................................................................................................................................... (podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy). ZaBczniki do wniosku : Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce status prawny Wnioskodawcy i umocowanie osb go reprezentujcych. Aktualny statut klubu. Po[wiadczenie zBo|enia oferty. Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia).  *Niepotrzebne skre[li BBCC Ctkkk $IfgdXfkd'$$IfFF#^pv0D$6    44 FaytP! C CClDnDpDtkkkk $IfgdXfkd($$IfFF#^pv0D$6    44 FaytP!pDrDDDDtkkk $IfgdXfkd)$$IfFF#^pv0D$6    44 FaytP!DDDDDDDDDDDDEtooooooooooogdXfkd)$$IfFF#^pv0D$6    44 FaytP! EE FFFFF Ffkd?*$$IfF4MFY"     |   0"6    44 FaFf4ytP! $IfgdXf F"F$F&F(Fofff $IfgdXfkdJ+$$IfF4VFY"   |  0"6    44 FaFf4ytP!(F*F,F.F0Fofff $IfgdXfkdU,$$IfF4VFY" | 0"6    44 FaFf4ytP!0F2F4F6FG G"Gojjjaa $IfgdXfgdXfkd`-$$IfF4WFY"   |  0"6    44 FaFf4ytP!"G$GpG H"H$H $IfgdXfgdXfgkdk.$$IfF ##0644 FaytP!$H&H(H*I,I.I $IfgdXfgdXfekd.$$IfF #f#0644 FaytP!.I0I2IJJ $IfgdXfgdXfekd_/$$IfF##0644 FaytP!JJKKL*hXfhXf5>*\hXfhXf\ hXfhXfhXfhXf5 h4hXfPVQQQQQQRRRekdO0$$IfF##0644 FaytP! $IfgdXfgdXf & FgdXf RRRRJRLRNRPRRRTRVRXRgdXfekd0$$IfF##0644 FaytP! 21h:pP!. A!"#j$% {$$IfF!vh#vp#:V F065p#4 FaFytP!z$$If!vh#v#:V F065#4 FytP!$$If!vh#v#v,#v #v:V F0#6,55,5 54 FytP!$$If!vh#v#v,#v #v:V FG0#6,55,5 54 FytP!$$If!vh#v#v,#v #v:V FH0#6,55,5 54 FytP!$$If!vh#v#v,#v #v:V FH0#6,55,5 54 FytP!$$If!vh#vh#vN:V F0#6,5h5N4 FytP!$$If!vh#vh#vN:V FG0#6,5h5N/ 4 FytP!$$If!vh#vh#vN:V FH0#6,5h5N4 FytP!$$If!vh#vh#vN:V FH0#6,5h5N4 FytP!$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V F4B F0#6)v,55 555955;/  /  / /  4 Ff4pFytP!Tckd$IfK$L$TF4B֞ # 9   ;  F0#644 Faf4pFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fd F0#655 555955;/  /  / /  4 FpFytP!T]kd $IfK$L$TFd֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fd F0#655 555955;/  /  /  4 FpFytP!T]kd)$IfK$L$TFd֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fe F0#655 555955;/  /  /  4 FpFytP!T]kd,$IfK$L$TFe֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fd F0#655 555955;/  /  /  4 FpFytP!T]kd/$IfK$L$TFd֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fe F0#655 555955;/  /  /  4 FpFytP!T]kd2$IfK$L$TFe֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fd F0#655 555955;/  /  /  4 FpFytP!T]kd5$IfK$L$TFd֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T$IfK$L$U!vh#v#vK #v#vi#v#vT#v:V Fe F0#655 555955;/  /  /  / 4 FpFytP!T]kd8"$IfK$L$TFe֞ # 9   ;  F0#644 FapFytP!T,$IfK$L$U!vh#v#vT#v:V F4 0#6,5/55;/  /  / /  4 Ff4pytP!Tv$$If!vh#v#:V F0"65"4 FytP!$$If!vh#v^#vp#vv:V F0D$65^5p5v4 FytP!$$If!vh#v^#vp#vv:V F0D$65^5p5v4 FytP!$$If!vh#v^#vp#vv:V F0D$65^5p5v4 FytP!$$If!vh#v^#vp#vv:V F0D$65^5p5v4 FytP! $$IfF!vh#v#v#v|:V F4M0"6,555|/  /  / /  /  /  / 4 FaFf4ytP! $$IfF!vh#v#v#v|:V F4V0"6,555|/  / / / /  /  / 4 FaFf4ytP! $$IfF!vh#v#v#v|:V F4V0"6,555|/  / / / / / /  4 FaFf4ytP! $$IfF!vh#v#v#v|:V F4W0"6,555|/  /  / / / /  /  4 FaFf4ytP!z$$If!vh#v#:V F 065#4 FytP!v$$If!vh#vf#:V F065f#4 FytP!v$$If!vh#v#:V F065#4 FytP!v$$If!vh#v#:V F065#4 FytP!v$$If!vh#v#:V F065#4 FytP!v$$If!vh#v#:V F065#4 FytP! s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] m r JXR6`hB CpDDE F(F0F"G$H.IJPRXR*+,-./01234578L# @0(  B S  ?{ olo"q%"_t7Wf{{}0|^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^h`o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.t7W"q%{}P!kXf4mo@d[[`A m`` `` @``,@``@UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriACambria Math"q;r;r % %!j0ccKHP $PXf2!xx  Iga KmiecikMaBgorzata MBynarska   Oh+'0|  8 D P\dlt Iga KmiecikNormalMagorzata Mynarska4Microsoft Office Word@F#@@Q՜.+,0 hp|  % c  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ[\]^_`abcdfghijklnopqrstwRoot Entry FyData :?11TableS"WordDocument4rSummaryInformation(eDocumentSummaryInformation8mCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q