ࡱ> ceb_-bjbj.h5\5\ fffffzzzz<z$$$$$$$$$&N)d'$Ef'$ffl$www ff$w$wwr!T"[H "#$0$"))"")f" w'$'$w$)R ,: ZaBcznik nr 4 do Zarzdzenia Burmistrza Miasta JarosBawia nr 411/2017 z dnia 16.10.2017 r. FORMULARZ ZGAOSZENIOWY KANDYDATKI/KANDYDATA DO JAROSAAWSKIEJ RADY SENIORW DANE KANDYDATKI / KANDYDATA IMI I NAZWISKO& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . DATA URODZENIA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... DANE KONTAKTOWE: adres zamieszkania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & numer telefonu& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . adres e-mail& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i czytelne podpisy mieszkaDcw dokonujcych zgBoszenia Do niniejszego Formularza nale|y doBczy O[wiadczenie Kandydata /Kandydatki oraz list poparcia* II. DANE PODMIOTU ZGAASZAJCEGO KANDYDATK/KANDYDATA NA CZAONKA JAROSAAWSKIEJ RADY SENIORW & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . peBna nazwa zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sdowym pod numerem& & & & & & & & & & & & lub w innym rejestrze/ewidencji& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & dane kontaktowe podmiotu tj. adres siedzib, numer telefonu kontaktowego, adres e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & data, podpisy i pieczcie  X Z \ , . L * b h j "4ξڏtttttttehlmh0%CJOJQJaJhlmhTCJOJQJaJh5YCJOJQJaJhlmh6A5CJOJQJaJhlmhmCJOJQJaJhlmhm5CJOJQJaJhlmh//5CJOJQJaJhlmhm5OJQJhlmhmOJQJh OJQJhlmOJQJhlmh fOJQJ" X Z \ . 0   l $ & Fda$gdmgd5Y $a$gdm $ & Fa$gdm $a$gdm $a$gd f $a$gd f "pnprdfgdT $a$gdapgd5Y $a$gdap $a$gdq= $da$gdT+ $da$gd f $da$gd0% $da$gdT4npr@j֩yiYI<h5Y5CJOJQJaJhlmhe5CJOJQJaJhlmh9N5CJOJQJaJhlmhq=5CJOJQJaJhlmhd5CJOJQJaJhlmhP5CJOJQJaJhlmh*}5CJOJQJaJhlmhTCJOJQJaJhlmhjJFCJOJQJaJhlmh2nOCJOJQJaJhlmhT+CJOJQJaJhlmh0%CJOJQJaJhlmCJOJQJaJ   r&bdf"$(2÷ÜÍr÷c÷Thlmh9nCJOJQJaJhlmhTCJOJQJaJhlmhlmCJOJQJaJhapCJOJQJaJhlmh fCJOJQJaJhlmh6ACJOJQJaJh5YCJOJQJaJhlmCJOJQJaJhlmhapCJOJQJaJh5Y5CJOJQJaJhlmh{5CJOJQJaJhlmhap5CJOJQJaJ*2h6#8#:#<#>#@## $a$gdap $a$gd< $da$gd< $da$gd< $da$gd9n $da$gd9n0h"""6#:#@##$$$$$$$$$$$%%%%&񵥵zjZzKKKhlmh9NCJOJQJaJhlmh9N5CJOJQJaJhlmhlm5CJOJQJaJhlm5CJOJQJaJhlmhbJCJOJQJaJhlmh3CJOJQJaJhlmh35CJOJQJaJhlmh<5CJOJQJaJhlmhTCJOJQJaJhlmhapCJOJQJaJUhlmCJOJQJaJhlmh<CJOJQJaJosoby upowa|nionej/osb upowa|nionych do reprezentowania organizacji/ podmiotu zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Sdowego lub innego rejestru/ewidencji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz organizacji/podmiotu WypeBniony formularzy nale|y zBo|y w Urzdzie Miasta JarosBawia ( ul. Rynek 1, 37-500 JarosBaw, pokj nr 2) * list poparcia doBcza si w przypadku gdy zgBoszenia dokonuje si w trybie par. 6 ust.1 pkt 2 uchwaBy Rady Miasta JarosBawia nr 592/LIV/2017 z dnia 18 wrze[nia 2017 r. w sprawie utworzenia JarosBawskiej Rady Seniorw oraz nadania jej statutu (zgBoszenia dokonuje co najmniej 5 uprawnionych mieszkaDcw). Uprawnionym zgodnie z 7 ust. 3 w/w UchwaBy jest mieszkaniec JarosBawia, ktry ukoDczyB 60 rok |ycia. WYKAZ MIESZKACCW UDZIELAJCYCH POPARCIA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & . Kandydatce/Kandydatowi do JarosBawskiej Rady Seniorw * LP. IMI I NAZWISKO DATA URODZENIA Miejsce zamieszkaniaWyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych PODPIS *wypeBnia si w przypadku gdy zgBoszenia dokonuje si w trybie par. 6 ust.1 pkt 2 uchwaBy Rady Miasta JarosBawia nr 592/LIV/2017 z dnia 18 wrze[nia 2017 r. w sprawie utworzenia JarosBawskiej Rady Seniorw oraz nadania jej statutu (zgBoszenia dokonuje co najmniej 5 uprawnionych mieszkaDcw). Uprawnionym zgodnie z 7 ust. 3 w/w UchwaBy jest mieszkaniec JarosBawia, ktry ukoDczyB 60 rok |ycia. # $$$$$$$d'4(((>)@)H)dh$Ifgd>dh$Ifgd> $dXa$gds $dXa$gdT[ $dXa$gd5Y $da$gdlm $da$gd/ dXgd f $a$gd<&R&^'b'd'((0(2(4(6(B(X((((8)<)>)Ƿ|l\lLl?/lhlmh9N5CJOJQJaJhlm5CJOJQJaJhlmh:;5CJOJQJaJhlmh2u5CJOJQJaJhlmhT[5CJOJQJaJh5Y5CJOJQJaJhlmhlmCJOJQJaJhlmh`ECJOJQJaJhlmh f>*CJOJQJaJhlmh/>*CJOJQJaJhlmh fCJOJQJaJhlmh/CJOJQJaJhlmh9NCJOJQJaJh5YCJOJQJaJ>)@)J)N)l)n)p)t))))))))) *"*$*0*2*4*>*Ͽߨ߀߀ueUUN>h>hT[5CJOJQJaJ h>h7h>h6A5CJOJQJaJh>hc5CJOJQJaJh>h2uOJQJh>h2u5CJOJQJaJh>h75OJQJh>h6A5OJQJh>hEE5OJQJh>h7OJQJh>h %5CJOJQJaJh>hEE5CJOJQJaJh>h75CJOJQJaJh>hh5CJOJQJaJH)J)L)N)n)p)r)t))))))"*$*2*$d$Ifa$gd>$d$Ifa$gd>2*4*6*8*.$dX$Ifa$gd>kd$$Iflzr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>8*:*<*>*$dX$Ifa$gd>>*@*B*D*0$dX$Ifa$gd>kd$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>>*@*J*L*V*X*b*d*n*p*z*|************@+B++,,,,,------οοοΰΡhlmh f>*CJOJQJaJhlmh`E>*CJOJQJaJhlmh`ECJOJQJaJhlmh fCJOJQJaJhlmh9NCJOJQJaJhlmhbJCJOJQJaJhlmhbJ5OJQJh>hT[5CJOJQJaJ h>hT[$D*F*H*J*$dX$Ifa$gd>J*L*N*P*0$dX$Ifa$gd>kd$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>P*R*T*V*$dX$Ifa$gd>V*X*Z*\*0$dX$Ifa$gd>kd$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>\*^*`*b*$dX$Ifa$gd>b*d*f*h*0$dX$Ifa$gd>kd$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>h*j*l*n*$dX$Ifa$gd>n*p*r*t*0$dX$Ifa$gd>kd$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>t*v*x*z*$dX$Ifa$gd>z*|*~**0$dX$Ifa$gd>kdn$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>****$dX$Ifa$gd>****0$dX$Ifa$gd>kdU$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>****$dX$Ifa$gd>****0$dX$Ifa$gd>kd<$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>****$dX$Ifa$gd>****0$dX$Ifa$gd>kd#$$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>****$dX$Ifa$gd>****0$dX$Ifa$gd>kd $$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>****$dX$Ifa$gd>***0# $dXa$gdbJkd $$Iflr,O "$E% @ t06&644 laQp2yt>*-- $da$gd`E,1h. A!"#$% $$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V lz t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt>$$IfQ!vh#vG#v# #v#v#v@ :V l t06&65E5% 555@ aQp2yt> s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ m Akapit z list ^m$~~ T[pTabela - Siatka7:V0 d8U 8 D0 HiperBcze >*B*phcP"P bJ0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/1L bJ0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] h4&>)>*- #H)2*8*>*D*J*P*V*\*b*h*n*t*z************-  !"#$%&'()*+,-./0123L# @0(  B S  ? EEqt  ^_++,,<<  4x=cv\ ''yhf^Ho>#{Z^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. 'yho>#{x=ci9hB6AGs{cu<$ % &R2*T+//q=M ?DEE\ EjJF2HbJ9N2nOPTQT[bc)e fai"kkhe/ap0 @  @  "UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri9. . Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"ZZbZ  !0 OHP  $Pm2!xx Agnieszka Dbrowska uzytkownik    Oh+'0  < H T `lt|Agnieszka DbrowskaNormal uzytkownik2Microsoft Office Word@F#@st3C@(YҝH@(YҝH ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F cHfData 51Table=)WordDocument.hSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q