ࡱ> AC@a 8bjbjxx0>N\N\>>$c$x];;;:;;;fpN9+230c:,=;=f=f ;;c=>R : JarosBaw, dnia .............................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Oznaczenie przedsibiorcy, jego siedziba i adres, w przypadku ustanowienia peBnomocnikw ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania) Urzd Miasta JarosBawia ul. Rynek 1, 37-500 JarosBaw O Z W I A D C Z E N I E o warto[ci sprzeda|y napojw alkoholowych za rok & & .. w lokalu handlowym**, gastronomicznym** usytuowanym przy ul./os. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w JarosBawiu Zezwolenie (a) Nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 26 pazdziernika 1982 r., o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2016 r., poz. 487 z pzn. zm.) o [ w i a d c z a m (y), |e warto[* sprzeda|y brutto napojw alkoholowych wynosiBa: A do 4,5% zawarto[ci alkoholu oraz na piwo** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) B powy|ej 4,5% do 18% alkoholu zawarto[ci alkoholu (z wyjtkiem piwa)** & & & & & & & & (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) C powy|ej 18% zawarto[ci alkoholu**& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) Powy|sze o[wiadczenie zostaBo zBo|one zgodnie ze stanem faktycznym ze [wiadomo[ci konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawd danych. tj.: odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r., poz. 1137 z pzn. zm.), cofnicia zezwolenia na sprzeda| napojw alkoholowych art. 18 ust 10 pkt 5 ustawy o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi. & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & .. Czytelny podpis(y) i piecz imienna przedsibiorcy(w) lub peBnomocnika (w) (W przypadku prowadzenia dziaBalno[ci na podstawie umowy spBki cywilnej  podpisy wszystkich wsplnikw) * warto[ sprzeda|y  kwota nale|na sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzgldnieniem podatku od towarw i usBug oraz podatku akcyzowego (art. 2 pkt 8 ustawy). ** niepotrzebne skre[li POUCZENIE 1. O[wiadczenie nale|y zBo|y w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezBo|enia o[wiadczenia w ww. terminie organ zezwalajcy stwierdza wyga[nicie zezwolenie - art. 18 ust.12 pkt 5 ustawy o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi z dnia 26 pazdziernika 1982 r. (Dz. U. 2016 r., poz. 487 z pzn., zm.) 2. W przypadku przedstawienia faBszywych danych w o[wiadczeniu (o[wiadczenia bd weryfikowane na podstawie wydruku z kasy>     <02"8\r*&&~~~hhhhhhPNPU.h|h|56CJOJPJQJaJnHtH+h|h|5CJOJPJQJaJnHtH+h|h|CJOJPJQJ\aJnHtH.h|h|5CJOJPJQJ\aJnHtH(h|h|CJOJPJQJaJnHtH(h|h|CJOJPJQJaJnHtH(h|h|CJOJPJQJaJnHtH(h|h|CJOJPJQJaJnHtH. < > n    6 8 $da$gd|d^`gd|$$Ld@&^L`a$gd| $da$gd| dgd|$$\d@&^\a$gd|  l n :<vx242 dgd| $da$gd| $da$gd| $dha$gd|"8:  $Ld^`La$gd|$hd^ha$gd| $da$gd|$ d^ a$gd| $da$gd|$ & Fda$gd| fiskalnej lub innego dokumentu potwierdzajcego warto[ sprzeda|y napojw alkoholowych ) organ zezwalajcy cofa zezwolenie, (art. 18 ust.10 pkt 5 ustawy). 3. Warto[ sprzeda|y napojw alkoholowych w roku poprzednim przedstawiona w o[wiadczeniu stanowi podstaw do naliczenia opBaty rocznej za korzystanie z zezwolenia w danym roku kalendarzowym  na zasadach okre[lonych w art. 11 1 ust. 5 i 6 ustawy. 4. OpBat roczn za korzystanie z zezwolenia w danym roku kalendarzowym nale|y uiszcza w trzech rwnych ratach, w ustawowych, nieprzywracalnych terminach: do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 wrze[nia danego roku (art. 11 1 ust.7 ww. ustawy). OpBat nale|y wnie[ w kasie Urzdu Miasta JarosBawia, ul. Rynek 1 lub na rachunek Urzdu Miasta JarosBawia: nr konta 33 8642 1155 2015 1506 4929 0002. 5. Zezwolenie wygasa w przypadku (art. 18 ust 12, 12a, 12b): 1) likwidacji punktu sprzeda|y; 2) upBywu terminu wa|no[ci zezwolenia; 3) zmiany rodzaju dziaBalno[ci punktu sprzeda|y; 4) zmiany skBadu osobowego wsplnikw spBki cywilnej; 5) niedopeBnienia w terminach obowizku: a) zBo|enia o[wiadczenia, o ktrym mowa w art. 111 ust. 4, lub b) dokonania opBaty w wysoko[ci okre[lonej w art. 111 ust. 2 i 5. 12a. W przypadku, o ktrym mowa w ust. 12 pkt 5 lit. a, zezwolenie wygasa z upBywem 30 dni od dnia upBywu terminu dopeBnienia obowizku zBo|enia o[wiadczenia, o ktrym mowa w art. 111 ust. 4, je|eli przedsibiorca w terminie 30 dni od dnia upBywu terminu do dokonania czynno[ci okre[lonej w ust. 12 pkt 5 lit. a nie zBo|y o[wiadczenia wraz z jednoczesnym dokonaniem opBaty dodatkowej w wysoko[ci 30% opBaty okre[lonej w art. 111 ust. 2. 12b. W przypadku, o ktrym mowa w ust. 12 pkt 5 lit. b, zezwolenie wygasa z upBywem 30 dni od dnia upBywu terminu dopeBnienia obowizku dokonania opBaty w wysoko[ci okre[lonej w art. 111 ust. 2 i 5, je|eli przedsibiorca w terminie 30 dni od dnia upBywu terminu do dokonania czynno[ci okre[lonej w ust. 12 pkt 5 lit. b nie wniesie raty opBaty okre[lonej w art. 111 ust. 2 albo 5, powikszonej o 30% tej opBaty. 6. Przedsibiorca, ktrego zezwolenie wygasBo z przyczyn okre[lonych w ust. 12 pkt 5, mo|e wystpi z wnioskiem o wydanie nowego zezwolenia nie wcze[niej ni| po upBywie 6 miesicy od dnia wydania decyzji o wyga[niciu zezwolenia. 8':'()*):+j,l,,&-t--D..//386:688 8$d^a$gd| $da$gd|$Ld^`La$gd|&'~(((()****++..|/~/1122t4v4558 8h8+h|h|CJH*OJPJQJaJnHtH+h|h|5CJOJPJQJaJnHtH(h|h|CJOJPJQJaJnHtH.:p|. A!n"S#S$S%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ->& 8   88@0(  B S  ?8<y } ) : q $ph^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHq $8|@X hh h hhhh&UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qhCKGjCKG) $) $!nS0KQHP  $P|2!xx Marian KwietniowskiMarian Kwietniowski  Oh+'0   @ L Xdlt|Marian KwietniowskiNormalMarian Kwietniowski 1Microsoft Office Word@G@89@9)՜.+,0 hp|  $   Tytu !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry F`z9D1Table MWordDocument0>SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q