ࡱ> EGDcF%bjbjZZ428b\8b\   <$-     f-h-h-h-h-h-h-$/2`---  -   f-f-') `1RX(R--0-n(622,))2,---2 > ^: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko / nazwa firmy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (NIP) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (telefon / e-mail) OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisany/a& & & & & & & & & & & & & & & & & & o[wiadczam, |e posiadam nieruchomo[ o powierzchni powy|ej 3500 m2, na ktrej, na skutek wykonywania robt lub obiektw budowlanych trwale zwizanych z gruntem, wyBczono wicej ni| 70% powierzchni nieruchomo[ci z powierzchni biologicznej czynnej na obszarach nieujtych w systemy kanalizacji otwartej lub zamknitej, majcych wpByw na zmniejszenie retencji (art. 269 ustawy z dnia 20 lipca 2017r.- Prawo wodne (Dz. U. poz. 1566 ze zm.). Nieruchomo[ oznaczona w ewidencji gruntw i budynkw jako dziaBka / dziaBki1 ewidencyjna(e): Nr: & & & & & & & & & & & & & & & & & .., KW nr: & & & & & & & & & & & & .& ..& & , powierzchnia dziaBki: & & & & & & & & & . [m2], wielko[ci utraconej powierzchni biologicznie czynnej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & [m2], Nr: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., KW nr:& & & & & & & & & & & & .& & & & & & , powierzchnia dziaBki: & & & & & & & .[m2], wielko[ utraconej powierzchni biologicznie czynnej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & . [m2], Jednocze[nie o[wiadczam, |e na wy|ej wymienionej nieruchomo[ci nie funkcjonuj / funkcjonuj1 urzdzenia do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych trwale zwizanych z grun"24t 4 6 \ v x H J 2 J ^ ` ̢̽̽̽teVGVGhzhVTZCJOJQJaJhzh8 CJOJQJaJhzhu6iCJOJQJaJhzhOOYCJH*OJQJaJhzhOOYCJOJQJaJhzhVTZCJOJQJaJhzhG5OJQJhzheCJOJQJaJhzhGCJOJQJaJhzhGCJOJQJaJhzh]gCJOJQJhzhGCJOJQJhzhGOJQJ4tv  6 \ v x 2  & Fdh^`gdOOY$ & F^`a$gdz^gd,Qk$a$gdcK dgdG rd]rgd]g dgd( 8JLPVXZ6<>TlϽtteeehzh !CJOJQJaJhzhVTZCJH*OJQJaJh[^CJOJQJaJhzhsCJOJQJaJhzh8 CJOJQJaJhzhVTZCJOJQJaJ"hzh8 5CJH*OJQJaJhzh8 5CJOJQJaJhzhu6i5CJOJQJaJhzhVTZ5CJOJQJaJ' D h^r !  & FdgdbK d^gd]g  & Fdgdu6i dh^gdz d^gdz$d`a$gdz$ & Fd^`a$gdz$ & F7&dh^7`&a$gd[^  f0246LNP^dѧxiWiiHFHUhzhd{CJOJQJaJ"hzhu6i5CJH*OJQJaJhzhBCJOJQJaJhzhu6i5CJOJQJaJhzhB5CJOJQJaJhzhu6iCJOJQJaJhzh=CJOJQJaJhzhCJOJQJaJh[^CJOJQJaJhzhJCJOJQJaJhzh !CJOJQJaJhzh !CJH*OJQJaJtem2: a) do 10% odpBywu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale zwizanych z gruntem, b) od 10 do 30% odpBywu rocznego z obszarw uszczelnionych trwale zwizanych z gruntem, c) powy|ej 30% odpBywu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale zwizanych z gruntem. O[wiadczam (art. 298 ustawy z dnia 20 lipca 2017r.  Prawo wodne), |e posiadam tytuB prawny do dysponowania nieruchomo[ci, wymienion w pkt. 2, wynikajcy z3 : wBasno[ci wspBwBasno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , (wskazanie wspBwBa[cicieli  imi, nazwisko i adres) u|ytkowania wieczystego trwaBego zarzdu inne formy prawne (np. peBnomocnictwo): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., Dokumentem potwierdzajcym powy|szy tytuB prawny do nieruchomo[ci jest4 : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............... (miejscowo[, data) (czytelny podpis) 1 Niepotrzebne skre[li.. 2 Odpowiednio zaznaczy je|eli funkcjonuj urzdzenia do retencjonowania. 3 Odpowiednio zaznaczy. 4 Wskaza dokument z ktrego wynika tytuB prawny do nieruchomo[ci (np. akt notarialny, ksiga wieczysta).  x*dfhjn<ЅvvggXIhzh !CJOJQJaJhzhOOYCJOJQJaJhzhyt0CJOJQJaJhzhHCJOJQJaJhzhu6iCJOJQJaJhzh;CJOJQJaJhzh]gCJOJQJaJhzhCJOJQJaJhzhd{CJOJQJaJhzhd{5CJOJQJaJhzhBCJOJQJaJhzhu6iCJH*OJQJaJ<>46VXZ^`prt< j!|!!!"""("N"|""ƶ֧剶yjjjjjj[jjhzh;CJOJQJaJhzhFPCJOJQJaJhzhFPCJH*OJQJaJhzh;PCJOJQJaJhzh]gCJOJQJaJhzhd{CJOJQJaJhzh !CJH*OJQJaJhzhu6iCJH*OJQJaJhzhu6iCJOJQJaJhzh !CJOJQJaJhzCJOJQJaJ"!!""""""#j#x##@$r$ $da$gd8 $d`a$gdz$d`a$gd( $da$gd( dgdyt0 dgd]g dhgdz & Fdh^`gdOOY d^gd]g """""""""#(#h#j#v#x#|#ĵwgWG7hzh8 CJH*OJQJaJhzh^^CJH*OJQJaJhzh(CJH*OJQJaJhzh]gCJH*OJQJaJhzh^^CJH*OJQJaJhzh(CJH*OJQJaJhzh]gCJOJQJaJhzh(CJOJQJaJhzhFPCJOJQJaJhzh^^CJOJQJaJhzhOOYCJOJQJaJhzhyt0CJOJQJaJhzh^^CJOJQJaJ|#####<$@$B$r$v$D%F%³£”hzhVTZCJOJQJaJhzhu6iCJH*OJQJaJhzhu6iCJOJQJaJhzhcK CJOJQJaJhzhcK CJH*OJQJaJhzh8 CJH*OJQJaJhzh8 CJOJQJaJ r$F% $da$gd]g21h:p,Qk. A!"#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ G Akapit z list ^m$PP cK 0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L cK 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VDQKPwSmkVǩix (f[UhsȄ=#:Z%sFl'b"~Ɣ }'qY|94#J147>m%[Mc+dΛseW?u_N<9ysHCTz?wo~e'*>/@XKk:~篿 U8nc6 a`2*:s )>s-C bDl%y b3<!D(A4 sy(lO 7b?!<h;-L4,l6x8=ⰙjHpj)ګU{v*+mH($Uh |̅l=6 S&B9vD**)\JyNG>1P1C@dp8V VMr8m$"fj"YŴVe`#+ U\>MmncW x?C=GAP;Ө 2,4;kkjgP;OPT[݈[^#A*?mZh2bCs` </$lyELÒrJu[pNPw[Bu[.uڕGPXxRߜ2Z[+ڕ L^%qyRh+酊5&E@tz^h{F+8vvNFmIӪ׭$SZuZm <,^k_PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!")dltheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 <"|#F%  !r$F% L# @0(  B S  ?  \']fv |) lC k QmII%DNA@jU2OĒ^`OJPJQJ^Jo(T^T`OJQJ^Jo(o $^$`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( d^d`OJQJo(4^4`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`5o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.^`OJPJQJ^Jo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(h^h`5o(.^`.TL^T`L.$ ^$ `. ^ `.L^`L.^`.d^d`.4L^4`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( \ ^\ `OJQJo(,^,`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o l^l`OJQJo(T^T`OJPJQJ^Jo($^$`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o d^d`OJQJo( 4^4`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`CJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.2OC k %) v\']NA@mI,9",vs1 f̞,@*4m)Gj:o'GX: J G 6FU[(`GS*lG4Z}G1z 0."FUon&o-.7L/#/FUR0vEL:4x;G"aGGG :,JSJ&LG 1NG\R7SG S\3YTGFUl5VFU8ZL~[Gl.[G^G^`GaGvb'Hf8gX'lFUhmGVanGoo.qGfr htGbuGauv^a|,JJH_ NcK yt0;,=<=bKOOYVTZ!au6i,Qk;vyBd{= 3 JFPe;Pz@ !^^oG\_ps]gW8 [^(%:  @( UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri9" Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsACambria Math"Kd'Kd'zkd`C`C!0 KHP  $PG2!xx lesnik1MaBgorzata MBynarska,        Oh+'0<x   $,4lesnik1NormalMagorzata Mynarska2Microsoft Office Word@@TH@R@R`C՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F@$1RH1Table'3WordDocument42SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q