ࡱ; p   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=?  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q$$If8Q =$2zS,"%'  # [ff Domy[lnie$a$1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHdd NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\ff NagBwek 69@& & F & Fdh$a$ 7$^]`$5\BA@BAbsatz-StandardschriftartBBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1L!LWW-Absatz-Standardschriftart11N1NWW-Absatz-Standardschriftart111PAP WW-Absatz-Standardschriftart1111BQBDomy[lna czcionka akapitu.a.Znaki numeracjiHHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu x"/"Lista^J>>Podpis xx $CJ6^JaJ]((Indeks $^J<<Normalny (Web) ddaJZZTabela 1$*$7$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHJJTekst podstawowy 2$a$ OJQJ^JRRTekst podstawowy wcity 3^]`88Zawarto[ tabeli $BBNagBwek tabeli !$a$ $5\2"2Zawarto[ ramki"c)fhh$,IZ./0123 2tRth >!l!""#n##r$$$&& '''*|+--- .N.f9>^@?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ^`P^@`^`0^``^`^`^`^``^0`^`.^`)^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.WW8Num2WW8Num3@c)c)P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&Arial?4Courier NewGMicrosoft YaHei5Mangal5MangalBh{&&ws '''00ZaBcznik nr 3MariuszMariusz ֌p֌474747474f4$$If8Q =$2zS,"%' ֌p֌474747474f4$$If8Q =$2zS,"%'# ֌p֌474747474f4$$If8Q =$2zS,"%' ֌p֌474747474f4$$If8Q =$2zS,"%' ֌p֌474747474f4Oh+'0 X`| Załącznik nr 3MariuszNormalMariusz2@^в@*N&x@b@՜.+,D՜.+,\M 0ZCaolan80 2c).4'4$4X< & -bb V| @ (  SPRAWOZDANIE (CZZCIOWE/KOCCOWE1))2) z wykonania zadania publicznego ................................................................................. (tytuB zadania publicznego) w okresie od ................ do ................. okre[lonego w umowie nr .............. zawartej w dniu .............................................................. pomidzy .......................................................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ......................................................................................................... (nazwa Zleceniobiorcy/(-w), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji3)) Data zBo|enia sprawozdania4) & & & & & & ....................... Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakBadane cele realizacji zadania publicznego zostaBy osignite w wymiarze okre[lonym w cz[ci III pkt 6 oferty. Je[li nie, wskaza dlaczego.  2. Opis wykonania zadania z wyszczeglnieniem organizacji pozarzdowych, podmiotw, o ktrych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotw wykonujcych poszczeglne dziaBania okre[lone w cz[ci III pkt 9 oferty.5) Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krtkim opisem wykonania zadaniaTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDZleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, ktry wykonywaB dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego   3. Opis, w jaki sposb dofinansowanie z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania wpBynBo na jego wykonanie  4. Opis osignitych rezultatw  5. Liczbowe okre[lenie skali dziaBaD zrealizowanych w ramach zadania6)  Cz[ II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw Rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw (w zB) LpRodzaj kosztw  CaBo[ zadania zgodnie z umow (w zB)  Poprzedni okres sprawozdawczy (w zB)7)  Bie|cy okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zB)  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy IKoszty merytoryczne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) IVOgBem  2. Rozliczenie ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowaniaCaBo[ zadania (zgodnie z umow) Bie|cy okres sprawozdawczy  za okres realizacji zadaniazB%zB%1. Koszty pokryte z dotacji:a) z tego z odsetek bankowych od dotacji2. Koszty pokryte ze [rodkw finansowych wBasnych:3. Koszty pokryte ze [rodkw finansowych z innych zrdeB (ogBem): a) z tego:- z wpBat i opBat adresatw zadania publicznego:- z finansowych [rodkw z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacji z bud|etu paDstwa lub bud|etw jednostek samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodkw z funduszy strukturalnych:- z pozostaBych zrdeB:4. Koszty pokryte z wkBadu osobowego (w tym [wiadczeD wolontariuszy, pracy spoBecznej czBonkw)OgBem: 100%100% Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie prawidBowo[ci wykonania wydatkw: ............................................................................. ............................................................................. 3. Informacja o kwocie przychodw uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od [rodkw z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym 4. Zestawienie faktur (rachunkw)9) Lp. Numer dokumentu ksigowego Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz[ci II.1  rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw)Data wystawienia dokumentu ksigowego Nazwa kosztu Kwota (zB) Z tego ze [rodkw pochodzcych z dotacji (zB) Z tego ze [rodkw finansowych wBasnych, [rodkw z innych zrdeB w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego (zB)Cz[ III. Dodatkowe informacje ............................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ZaBczniki:10) 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ O[wiadczam(-y), |e: od daty zawarcia umowy nie zmieniB si status prawny Zleceniobiorcy(-w); wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym ifaktycznym; zamwienia na dostawy, usBugi i roboty budowlane za [rodki finansowe uzyskane w ramach umowy zostaBy dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z2010 r. Nr 113, poz. 759, z pzn. zm.)11); wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostaBy faktycznie poniesione; w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem iprzekazywaniem danych osobowych, a tak|e wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zBo|yBy stosowne o[wiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926, z pzn. zm.). (piecz(-cie) Zleceniobiorcy/(-w)12)) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Zleceniobiorcy(-w) Po[wiadczenie zBo|enia sprawozdania4)  Adnotacje urzdowe4)  ______________ POUCZENIE Sprawozdania skBada si osobi[cie lub przesyBa przesyBk polecon w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwa|a si za zachowany, je|eli przed jego upBywem pismo zostaBo wysBane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z pzn. zm.), za po[wiadczeniem przedBo|enia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placwce pocztowej operatora publicznego. 1) Niepotrzebne skre[li. 2) Sprawozdanie cz[ciowe i koDcowe sporzdza nale|y w okresach okre[lonych w umowie. 3) Poda nazw wBa[ciwego rejestru lub ewidencji. 4) WypeBnia Zleceniodawca. 5)Opis powinien zawiera szczegBow informacj o zrealizowanych dziaBaniach zgodnie z ich ukBadem zawartym w ofercie, ktra byBa podstaw przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzgldnienie wszystkich planowanych dziaBaD, zakres w jakim zostaBy one zrealizowane, i wyja[nienie ewentualnych odstpstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji. 6) Nale|y u|y tych samych miar, ktre zapisane byBy w ofercie realizacji zadania, w cz[ci III pkt 9. 7) WypeBnia tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporzdzono sprawozdanie cz[ciowe. Dotyczy wyBcznie okresu objtego poprzednim sprawozdaniem. 8) W przypadku oferty wsplnej kolejni Zleceniobiorcy doBczaj do tabeli informacj o swoich kosztach. 9) Dotyczy wszystkich dokumentw ksigowych zwizanych z realizacj zadania. Zestawienie powinno zawiera: numer faktury (rachunku), dat jej wystawienia, wysoko[ wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej cz[ci zostaBa pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usBugi. Ka|da faktura (rachunek) powinna by opatrzona pieczci organizacji pozarzdowej lub podmiotu, o ktrym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawiera sporzdzony w sposb trwaBy opis zawierajcy informacje: z jakich [rodkw wydatkowana kwota zostaBa pokryta oraz jakie byBo przeznaczenie zakupionych towarw, usBug lub innego rodzaju opBaconej nale|no[ci. Informacja powinna by podpisana przez osob odpowiedzialn za sprawy dotyczce rozliczeD finansowych organizacji lub podmiotu, oktrym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie zaBcza si faktur (rachunkw), ktre nale|y przechowywa zgodnie z obowizujcymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostpnia na |danie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca mo|e |da tak|e faktur (rachunkw) dokumentujcych pokrycie kosztw ze [rodkw innych ni| dotacja przekazana przez Zleceniodawc. 10) Zleceniodawca mo|e |da zaBczenia materiaBw dokumentujcych dziaBania faktyczne podjte przy realizacji zadania (np. listy uczestnikw projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rwnie| konieczne dziaBania prawne (kopie umw, kopie dowodw przeprowadzenia odpowiedniego postpowania w ramach zamwieD publicznych, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr113, poz. 759, z pzn. zm.). 11) Stosuje si, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych. 12) WypeBnia, je[li Zleceniobiorca(-y) posBuguje(-) si pieczci. BFHN4 l " $ JNR^(*,.2bfCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJ H*CJaJH*CJaJ] CJaJ]EHCJ^JaJOJQJH*CJaJ\ CJaJ\ CJ6aJCJaJEfjnprtx06VXf4vvD TNRTVXZ\^`bdfh CJ6aJCJaJCJ^JaJOJQJCJaJx H*CJaJCJaJCJ5aJ\CJaJ CJaJ\H*CJaJ\IhjltN P R T V X Z \ ^ ` b d f p &!(!*!,!.!0!2!4!6!8!:!!@!H!V!X!Z!\!^!`!b!d!f!h!j!l!n!p!t!!!"B"^""""""" # ####f#h#j#l#n#######h$CJaJCJ5aJ\CJaJCJ^JaJOJQJCJaJCJaJCJaJPh$l$n$p$r$t$$$$$$$$$$%2%l%%&&&&&&&&&& ''''''''''''n( ))*** ++++ +"+$+D+Z+\+^+`+l+|+++,f,h,j,l,n,z,,,,,,,,,,,,,H*CJ5aJ\CJ5aJ\CJ^JaJOJQJCJaJCJaJCJ^JaJOJQJQ,- -l---..... . .N..000X2Z2233p555556b9f9h9j99999=>>>"?&?P?d?^@hCjClCpCCCPDVDDDDDDGGGHHIH*CJaJ\ CJ6aJ CJaJ\ H*CJaJCJaJ H*CJaJ CJaJ\CJ^JaJOJQJCJaJCJaJH*CJ5^JaJ\OJQJCJ5aJ\CJaJ@IJJJJJQ*STTYY! $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$$If$If7$ $If7$G$>!@!B!H!V!X!Z!\!^!`!b!d!f!h!j!l! $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$$If7$ $If7$G$Ff $IfG$l!n!p!r!t!!!"B"^"" $Ifdh$a$G$ $Ifdh$a$ $Ifdh$a$G$ $Ifdh$a$G$dhdhFf  $IfG$ $IfG$ """""""qcU $Ifdh$a$G$ $Ifdh$a$G$ $Ifdh$a$G$ $Ifdh$a$G$ $IfdhG$f$$IfFK '` p474747474f4"" # ####laYQIA $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfdhG$$$IfrK 7!'  2p2474747474f4##f#h#j#l#n#ld\TLD $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$$IfG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4n#p######laXPH@ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $Ifdh $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4###l$n$p$r$dYQIA $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$r$t$v$$$$$dYQIA $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$$$$$$$$dYQIA $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$$%%2%l%%&dYPPE $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$&&&&&&&LA $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$&&&&&& 'LA $IfdhG$$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ '''''''7$$IfrK 7!' 2p2474747474f4 $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh'''''' $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$'''n( ))**lgb]XLD $IfG$ dh$a$dhdhdhdh$$IfrK 7!' 2p2474747474f4***+++ +"+$+D+Z+\+^+`+l+|+ $IfddG$ $IfddG$ $Ifdd $IfddG$ dh$a$:$$If'  p 474747474f4 $If|+++,f,h,j,l,n,z,,,,,,,,,,,,,- $IfddG$ $IfddG$ $IfddG$ $IfddG$ $Ifdd $Ifdd- -l-- $IfddG$ $Ifdd---*" $IfG$$$Ifִ "' PpP474747474f4-..... . . $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ ..N.* dh$a$$$Ifִ "' PpP474747474f4N..00X11X2Z223356b9d9f9dh$a$dh$a$  & F$a$ & F$a$ & F & F$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$f9h999;h<=>>>>> $If $IfG$ dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ >>>*?,?.?0?2?P?d?^@qlg^Y$a$$a$dhdh:$$If'  p 474747474f4 $If $IfG$dhdh:$$If'  p 474747474f4 ^@hCjClCCPDDDGHIJQ*STYt