ࡱ> MOL9 N2bjbj"TUlJJJN <<<8tl """""""$@ `!v"""""P""DPPP".""P"PP :qtA" $2 2<P A\Z0R!P!AP."V."Urzd Miasta JarosBawia ul. Rynek 1 ZaBcznik Nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Cz[ A. Dane wnioskodawcy 1. Imi i nazwisko ucznia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Data urodzenia ucznia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Imi i nazwisko matki ucznia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Imi i nazwisko ojca ucznia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. Nr PESEL ucznia (je[li posiada) ......................................................................................... 6. Miejsce zameldowania ucznia na pobyt staBy: & & & & & & & & & .................& & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ...................................................................................................................................................... 7. Nazwa i adres szkoBy (kolegium, o[rodka) do ktrej uczeD uczszcza: & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 8. Numer telefonu kontaktowego ucznia lub rodzicw ....................................................... Cz[ B. Dane dotyczce szkoBy(wypeBnia szkoBa) 1. Za[wiadcza si, |e ............................................................................................................... Nr PESEL ....................................................jest uczniem / uczennic klasy ......................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (peBna nazwa szkoBy, nie zespoBu szkB) 2. Opinia dyrektora szkoBy ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... piecz szkoBy piecz i podpis dyrektora Cz[ C. Po|dana forma [wiadczenia pomocy materialnej (wypeBnia wnioskodawca) 1. Wnioskuj o przyznanie: (niepotrzebne skre[li) a) stypendium szkolnego b) zasiBku szkolnego 2. Po|dana forma [wiadczenia pomocy materialnej (nale|y wybra jedn lub kilka form): Lp.Rodzaj formy stypendiumOpisKoszty w zB1.pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych organizowanych w szkole (opisa rodzaj zaj oraz wskaza szkoB, ktra je realizuje) 2.pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych organizowanych poza szkoB (opisa rodzaj zaj oraz wskaza ich organizatora) 3.pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskaza nazw rzeczy, bdcych przedmiotem pomocy) 4.pokrycie kosztw zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wskaza rodzaj kosztw oraz miejsce ich ponoszenia) 5.RAZEM: Cz[ D. Dane dotyczce sytuacji materialnej czBonkw rodziny(wypeBnia wnioskodawca) O[wiadczenie o ilo[ci czBonkw rodziny oraz ich dochodach netto za ostatni miesic Imi i nazwiskoPESELStopieD pokrewieDstwaMiejsce pracy/naukiDochd netto1. 2. 3.4.5.6. Ilo[ hektarw przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego. .................................. hektarw x 194 zB = ............................................ zB miesicznie 3. Informacja o sytuacji rodziny ucznia. W rodzinie ucznia wystpuje (nale|y podkre[li wBa[ciwe): a) bezrobocie b) niepeBnosprawno[ c) ci|ka lub dBugotrwaBa choroba d) brak umiejtno[ci wypeBniania funkcji opiekuDczo-wychowawczych e) alkoholizm f) narkomania g) niepeBna rodzina 4. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze [rodkw publicznych (nale|y okre[li rodzaj stypendium, jego wysoko[ oraz okres pobierania) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 5. Informacja o pobieraniu innych [wiadczeD spoBecznych (np. bezpBatny posiBek, zasiBek rodzinny wraz z dodatkami, [wiadczenia opiekuDcze i inne). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 6. Uzasadnienie wniosku: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ 7. O[wiadczam, |e wyra|am zgod na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych gminy miejskiej JarosBaw dla potrzeb niezbdnych dla realizacji pomocy materialnej dla uczniw zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 2997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Dz 2001 roku Nr 101 poz..926) Uprzedzony o odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 i 2 o[wiadczam, |e wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz zaBczone dokumenty opisuj stan faktyczny i prawny, aktualny na dzieD skBadania wniosku & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis wnioskodawcy) 31 stycznia 2005 r. (data) Do wniosku zaBczam: Za[wiadczenia o wysoko[ci dochodw w ilo[ci & .. sztuk. Za[wiadczenie o korzystaniu ze [wiadczeD pieni|nych z pomocy spoBecznej PAGE  PAGE 1 LfF &(2,V$<P~( !("`"$*%L&'|(G+,j.n.p0øˬ5CJ\aJ 5\aJCJaJ56>*CJ\]aJ56CJ\]aJ6CJ]aJCJaJCJ56>*CJ\]CJH*56>*CJ\] 6>*]5\ 56\]6]<2bf v\VL z  n F H B7dh$a$22L27c&*\6>nx $$Ifa$dh,ViHcccccci,ccc$If$$Ifl\,#:^\ G0;$644 la $cc4$$Ifl\,#:^\ G0;$644 la$If <c<$$Ifl\,#:^\ G0;$644 la$If &FR~iggbYYYYY $$Ifa$ & F$$Ifl\,#:^\ G0;$644 la [$RRRRR d$If$$IfFrp)#T230"$64 Fa[$RRRRR[ RR d$If$$IfFrp)#T230"$64 Fa    R $$IfFrp)#T230"$64 Fa d$If          [ RRRRR[ RR d$If$$IfFrp)#T230"$64 Fa  " $ & ( !RPHCdh & Fdh$$IfFrp)#T230"$64 Fa d$If!!!d""""z#####,%%%'''|(0))*G+I+j.n."0&0$a$dh&0P000001122,2.202F2H2J2L2N2&`#$ & Fh^hp000011222(2*2,20222>2@2B2D2F2N20JmHnHu0J j0JU5\6] 1h. A!"#$% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtH@`@ NagBwek 1$$@&a$ 56\]>`> NagBwek 2$dh@& 5CJ\H`H NagBwek 3$dh@&56>*CJ\]BA@B Domy[lna czcionka akapitu8`8 Tekst przypisuCJaJ8&`8 OdwoBanie przypisuH*, @, Stopka  p#()@!( Numer stronypp T !"& "& "& pOBdem;u+{=#$TP| 7c  . D  T V X Z [ ^  F H J L M P @   V2AWz|0GI~Z\q UValmq00000000l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l0l(0l0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L  0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L  0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L 0L  0L  0L 000 p0N2)7  !&0N2 !"#$%&'(L2 !!tZ^`bUVqGosiahC:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Dokument1.asdGosia&D:\stypendia socjalne 2005\wniosek.docGosiafC:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia wniosek.asdGosia&D:\stypendia socjalne 2005\wniosek.docGosiafC:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia wniosek.asdGosia&D:\stypendia socjalne 2005\wniosek.docGosiaA:\wniosek.doczlYrx`~x W^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.`~ M zlYbX50 V X Z [ ^ H J L M P    q@d}}| Ip (@ P@,UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial"q⑦⑦⑦ ,Y0G2QZaBcznik Nr 1 do RegulaminuGosiaGosia Oh+'0 , H T ` lxZacznik Nr 1 do RegulaminuMiaGosianiosiosi Normal.dotrGosia.d2siMicrosoft Word 9.0e@@@)@) ՜.+,0 hp|  .z,  Zacznik Nr 1 do Regulaminu Tytu  !"#$%&'()*,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F`:3P1Table+!WordDocument"TSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjjObjectPool`:3`:3  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q