ࡱ> q`bjbjqPqP.::!*`@`@`@`@t@SAAAAAoBoBoBQQQQQQQ$ThxVJQoBoBoBoBoBQAARyEyEyEoB^AAQyEoBQyEyELhMAA ']G`@Bz]MMR0SmMXVGE(V MVM oBoByEoBoBoBoBoBQQoE oBoBoBSoBoBoBoB8`@`@ WZR ...................... ............................................ (piecz organizacji pozarzdowej/* podmiotu/*jednostki organizacyjnej*) (data i miejsce zBo|enia oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZDOWEJ/* PODMIOTU/* JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/* skBadana na podstawie przepisw dziaBu II rozdziaBu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz .U. Nr 96, poz. 873) REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO .............................................................................................................. (nazwa zadania) w okresie od ................... do ......................... W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ .................................... (nazwa organu zlecajcego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ZRODKW PUBLICZNYCH W KWOCIE...................... I. Dane na temat organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej /* peBna nazwa ................................................................................................................................................... 2) forma prawna .................................................................................................................................................... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ............................................... 4) NIP .......................................................... REGON..................................................................... 5) data wpisu lub rejestracji............................................................................................................. 6) inne dane ewidencyjne .............................................................................................................. 7) dokBadny adres: miejscowo[................................ ul. ............................................................... gmina ............................... powiat ................................... wojewdztwo ....................................... 8) tel. ................................................................. fax ...................................................................... e-mail: ............................................................... http:// ................................................................. 9) nazwa banku i numer rachunku ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osb statutowo upowa|nionych do reprezentowania organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej /*w kontaktach zewntrznych i posiadajcych zdolno[ do podejmowania zobowizaD finansowych w imieniu organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej /*(zawierania umw) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placwki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, na ktre organizacja ubiega si o uzyskanie dotacji .......................................................................................................... 12) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ............................................................................................... 13) cele statutowe (przedmiot dziaBalno[ci statutowej):  14) zakres prowadzonej dziaBalno[ci statutowej dziaBalno[ nieodpBatna dziaBalno[ odpBatna  15) je|eli organizacja pozarzdowa/* podmiot/* jednostka organizacyjna/* prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: numer wpisu do rejestru przedsibiorcw przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej  II. Opis zadania 1. Nazwa zadania  2. Miejsce wykonywania zadania  3. SzczegBowy zakres rzeczowy zadania  4. Cel zadania oraz rodzaj dziaBaD przy realizacji zadania  5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentw/adresatw  6. Opis kolejnych dziaBaD planowanych przy realizacji zadania  7. Liczbowe okre[lenia skali dziaBaD podejmowanych przy realizacji zadania (nale|y u|y miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych [wiadczeD udzielonych tygodniowo /miesicznie)  8. ZakBadane rezultaty realizacji zadania  III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania CaBkowity koszt (w zB) [ ] w tym wnioskowana wielko[ dotacji (w zB) [ ] w tym wielko[ [rodkw wBasnych (w zB) [ ] Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp.Rodzaj kosztw i sposb ich kalkulacjiKoszt (w zB)W tym z wnioskowanej dotacji (w zB)W tym ze [rodkw wBasnych (w zB)* OgBem Kosztorys ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowania zB% Wnioskowana kwota dotacji  Zrodki wBasne  WpBaty i opBaty uczestnikw projektu  z jakiego tytuBu?  Sponsorzy publiczni-poda nazw. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili [rodki finansowe?  Sponsorzy prywatni- poda nazw. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili [rodki finansowe?  OgBem 100 %  Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu ...............................................................................................................................  @  8 h l n F V 8H{"4 }n`Y h}5>*h h}5>*B*phh h}5B*CJphh h}B*CJphh h}5B*CJphh h}5B*phh h}B*CJphh h}B*CJphh h}B*phh} h}CJh}CJOJQJh CJOJQJ+h h 56B*CJ OJQJaJ ph"     j l n F V $a$ p#$a$$a$$a$$a$ $a$gd  68H  {h^h & F 0`0$a$$a$$a${!"   45 !!##$$a$ !!#%%f&&+,--F/H///////00080<0>0F000000111111^2`2b2d2h2p222224ldxxLPRV͵ͪh}B*CJphUh}6CJOJQJh}B*CJOJQJphh}CJOJQJh}CJOJQJh h}B*CJph h}5CJh h}B*ph h}CJh}9$$$$$$$$ $"$$$$$$$$ $ & F$Ifa$Ykd$$IfF##04 Fa $$Ifa$$a$$$$$$$%&Z&\&^&`&b&$ & Fa$$a$Ykd$$IfF##04 Fa $$Ifa$ b&d&f&&&&&&& $$Ifa$$a$[kd $$IfF##04 Fa&&&&&&&;[kd$$IfF4##04 Fa $$Ifa$$a$Ykd$$IfF##04 Fa&H'J'L'N'P'R'T'V'X'Z'\'''''''Ykd$$IfF##04 Fa $$Ifa$$a$'''''''((((((((((($a$Ykd&$$IfF##04 Fa $$Ifa$(((((()*),).)0)2)4)6)8):)<)>)@) $$Ifa$$a$[kd$$IfF##04 Fa@)B)D)F)H)J)L)N)P)+ + +++++++$a$[kd4$$IfF##04 Fa $$Ifa$++++ +"+$+&+(+*+~++++++++$a$Ykd$$IfF##04 Fa $$Ifa$++++++++++++++,,P-$a$$a$YkdB$$IfF##04 Fa $$Ifa$P----*.6.D.T.n..... $$Ifa$ ..........YPPPPPPPP $$Ifa$kd$$IfFrF#n04 Fa ...............///// / //////// $$Ifa$/// /"/$/&/(/*/,/Pkd$$IfFrF#n04 Fa $$Ifa$ ,/://@/B/D/F/H//`[[[Y$a$kd$$IfF4\F#n04 Faf4 $$Ifa$ ////////00000 $$Ifa$XkdN$$IfFF> #    4 Fa$If $$Ifa$$If 0080:0<0>0@0B0$If $$Ifa$Xkd$$IfFF> #    4 FaB0F000000000000$If $$Ifa$Xkdf $$IfFF> #    4 Fa 0011111111$If $$Ifa$Xkd $$IfFF> #    4 Fa 11\2^2`2b2d2f2h2j2l2$If $$Ifa$Xkd~ $$IfFF> #    4 Fa l2p2~222222>Xkd $$IfFF> #    4 Fa$If $$Ifa$Xkd $$IfFF> #    4 Fa22223pnqrsdxfxhxxyyyyyy $$Ifa$$a$$a$$a$................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................... Pozafinansowy wkBad wBasny w realizacj zadania (np. [wiadczenia wolontariuszy) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ IV. Inne wybrane informacje dotyczce zadania 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania (ze szczeglnym uwzgldnieniem organw administracji publicznej) 2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia realizacji zadania Oglna liczba osb pracujcych przy realizacji zadania (w przeliczeniu na peBne etaty): [ ] w tym wolontariusze (w przeliczeniu na peBne etaty): [ ] Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osb zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy 3. Posiadane rodzaje zasobw rzeczowych [lokalowe, sprztowe  wraz z informacj o stanie technicznym, inne]  wa|ne z punktu widzenia realizacji zadania 4. Koszty korzystania z zasobw, o ktrych mowa w pkt 3 [z podziaBem na rodzaje zasobw] 5. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD podobnego rodzaju 6. Informacje na temat dotychczasowych zadaD realizowanych we wspBpracy z administracj publiczn 7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... O[wiadczam / my, |e: proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci statutowej naszej organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*, proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o ktrym mowa w art.4 ust.1 pkt .........ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i wolontariacie organizacja pozarzdowa/* podmiot/* jednostka organizacyjna/* jest zwizana / ny niniejsz ofert przez okres do dnia .............................., wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (piecz organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*) ............................................................................... ............................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu organizacji pozarzdowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*) ZaBczniki i ewentualne referencje: 1. Aktualny odpis z rejestru (wa|ny do 3 miesicy od daty wystawienia) 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok 3. ....................................................................................... 4. ....................................................................................... 5. ....................................................................................... Po[wiadczenie zBo|enia oferty  Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)  *niepotrzebne skre[li yyPz{{{{{|||||| $$Ifa$$a$Ykd" $$IfF##04 Fa ||}}}}}} $$Ifa$$a$Ykd $$IfF##04 Fa}}~~~~~~ $$Ifa$$a$Ykd, $$IfF##04 Fa~~>@BDF $$Ifa$$a$Ykd $$IfF##04 FaFH $$Ifa$$a$Ykd6$$IfF##04 Fa "&Pz҇ $^`a$ $ & Fa$$a$$a$Ykd$$IfF##04 Fa(ȋtF$J $$Ifa$$a$$a$ $^`a$LNP $$Ifa$$a$Ykd@$$IfF##04 FaPRTV$a$$a$ikd$$IfF##  04 Fap ,1h. A!"S#S$S% $$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F405#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh555n55#v#v#vn#v#v:V F0555n5544 F$$If!vh555n55#v#v#vn#v#v:V F0555n5544 F$$If!vh55n55#v#vn#v#v:V F4055n5544 Ff4$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh555#v#v#v:V F555/ 44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F05#44 F$$If!vh5##v#:V F  05#44 Fp \@\ Normalny0B*CJOJQJ\^J_HaJmHphsHtHT@T NagBwek 1$<@&B*CJ0KH aJ0phffR@R NagBwek 2$<@&B*CJ$]aJ$phffP@P NagBwek 3$<@&B*CJaJphffH@H NagBwek 4$<@& B*phffP@P NagBwek 5 <@&B*CJ]aJphffP@P NagBwek 6 <@&B*CJ\aJphffJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k@, Bez listy 8U@8 HiperBcze >*B* phffBV@B U|yteHiperBcze >*B*phff3P @P Stopka  p#B*OJQJ\^JaJph^C@"^ Tekst podstawowy wcity^`CJDP@2D Tekst podstawowy 2CJ\B@B\ Tekst podstawowy B*CJOJQJ\^JaJphHOH Tabela1$OJQJ_HhmHsHtH!*Pu EgFV &'/e,-()=>GHr s  [ \ MN+,defghijklm=e  EFGHIJKLMNOP !"#$%&'()*+,-./iFJqw~,@ABCFHJdefghjxyz{|}"#$%&'()+=1234567$%&R S T U V W X !c!d!e!f!g!h!i!j!k!l!m!!Z##$$E%%4&5&&&&&&@'''#(^(n(()\)))))))))))))******** *#*00000(0(0(0000000000000000000000(080'0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/0/X0/ 0000000000000000000000000000000000000 0 000 000 00000 0 00 0 00000 0 0(000000 0 000 0 0000000000 0 00000000000 0 000000000000 0 0000000000000000000000 0 0000000000000000 0 00000000000000000000 0 000000H00 0 00 000 000 0 0 0000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000H00000 0 0 0 000 0 0 0 0000 0 0 0 000000000 0 0 0 000000 0 0 0 0000000 0 0 0 000 0 0 0 000000000000000000 0 000000000000 0 000000 0 000000 0 00000 0 0000000000 0 0000 0 0 0 0000000000000000000000000 0 00000 0 000000  {$$b&&&'(@)++P-../,//0B001l22y|}~F P !"#$%&'()*+,-./012345IJKLMNOPQ8@0(  B S  ?mz $$%%#*.EKghVWwy_|}Kb' +  2 =Ben|CE]q#$$$$E%P%%%n&&''a(l((())\)p)#*Pe* *#*#*ka JU ?pҟ+HE-6y]d_h^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o()hh^h`o()6y]d_ka +HEU ? }eklme  ENO,-/FJq~,CFHJfghj{|}'()+167R W X !c!l!m!^(n(())))))*** *#*uc!1)by;;'!0QJ!0 ^|@@{  00>>> > \ \\\\\\!*@@@@@ @@@(@@@0@@@<@@ @$@(@,@.@0@lUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New"q0sF0sF$M$M#Sx24d * *2QHX(? 2WZR uzytkownikaa      Oh+'0l  ( 4 @LT\dWZR uzytkownikNormalaa2Microsoft Office Word@Ik@ش$]G@ش$]G$՜.+,D՜.+,0 hp|  M * WZR TytuX <DMicrosoft Theme pstmdrn 010  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ[]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FQ<(]GData Si1Table\VWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q