ࡱ> X[Wg=bjbjXX0D2\2\>>4$[B66666zA|A|A|A|A|A|A$DFAuA66B:66zAzAH;X>6FK<HfA+B0[B<GKGP>>G?AA[BG>R : JarosBaw, dnia .............................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Oznaczenie przedsibiorcy, jego siedziba i adres, w przypadku ustanowienia peBnomocnikw ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania) Urzd Miasta JarosBawia ul. Rynek 1, 37-500 JarosBaw O Z W I A D C Z E N I E o warto[ci sprzeda|y napojw alkoholowych za rok & & .. w lokalu handlowym**, gastronomicznym** usytuowanym przy ul./os. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w JarosBawiu Zezwolenie (a) Nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 26 pazdziernika 1982 r., o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 2277) o [ w i a d c z a m (y), |e warto[* sprzeda|y brutto napojw alkoholowych wynosiBa: A do 4,5% zawarto[ci alkoholu oraz na piwo** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) B powy|ej 4,5% do 18% alkoholu zawarto[ci alkoholu (z wyjtkiem piwa)** & & & & & & & & (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) C powy|ej 18% zawarto[ci alkoholu**& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (sBownie zBotych:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...) Powy|sze o[wiadczenie zostaBo zBo|one zgodnie ze stanem faktycznym ze [wiadomo[ci konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawd danych. tj.: odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 1950), cofnicia zezwolenia na sprzeda| napojw alkoholowych art. 18 ust 10 pkt 5 ustawy o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi. & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & .. Czytelny podpis(y) i piecz imienna przedsibiorcy(w) lub peBnomocnika (w) (W przypadku prowadzenia dziaBalno[ci na podstawie umowy spBki cywilnej  podpisy wszystkich wsplnikw) * warto[ sprzeda|y  kwota nale|na sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzgldnieniem podatku od towarw i usBug oraz podatku akcyzowego (art. 2 pkt 8 ustawy). ** niepotrzebne skre[li POUCZENIE 1. O[wiadczenie nale|y zBo|y w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezBo|enia o[wiadczenia w ww. terminie organ zezwalajcy stwierdza wyga[nicie zezwolenie - art. 18 ust.12 pkt 5 ustawy o wychowaniu w trzezwo[ci &(,6f, . 0 < > n p    6 8    & j ֿ}rgrgr\rPrhRhRCJ\aJh^1P5CJ\aJh{-5CJ\aJh5CJ\aJhs*5CJ\aJhR5CJ\aJh`|z5CJ\aJh`|zCJaJ h n    6 8  l $dha$gd\$a$gd`|z$a$gd`|z ^`gd^1P L^L`gd^1P$a$gdCtgds*\^\gds*j l n p *0Vvx48fh(>d"&(BXjnļ̮ꠗ{s{k{k{{k{sk{k{{k{sk{hmCJaJhYUCJaJhCJaJhohCJaJhs*CJ\aJhCJ\aJhhs*5CJ\aJhh`|z5CJ\aJh'CJaJh7O\CJaJh`|zCJaJh5CJ\aJhR5CJ\aJh^1P5CJ\aJhs*5CJ\aJ(l n .0jl&(&~v $ & Fa$gd`|zgd$a$gdgd$a$gd^1P$a$gd`|z$a$gd`|z"$&8`"*h6b PlnǿǷǯ΅zsoskd h{-h'h'h{- h{-h{- hh^1Ph`|z hoh h|ha0 h|hhh5CJaJhoCJaJh`|zCJaJh^1Ph'hAph^ h^1Phh( h^1Ph`|zhh`|zCJ\aJhmCJaJhCJaJhohCJaJ# n**,,..0$a$gda0$L^`La$gdy $h^ha$gdy$a$gd'$a$gd $ ^ a$gd$a$gd`|zBX6`*n*p*********@+B+++f,h,j,,,,,,,,,,,F----ƾ󭟔؁vh'hL.CJaJha0CJaJhoW56CJaJhk56CJaJhL.h'56CJaJh'5CJaJh}AcCJaJhbCJaJhUCJaJUhyCJaJhL.CJaJh'CJaJh'h'CJaJh'h'5CJaJ.i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi z dnia 26 pazdziernika 1982 r. (t.j. Dz. U. 2019 r., poz. 2277) 2. W przypadku przedstawienia faBszywych danych w o[wiadczeniu (o[wiadczenia bd weryfikowane na podstawie wydruku z kasy fiskalnej lub innego dokumentu potwierdzajcego warto[ sprzeda|y napojw alkoholowych ) organ zezwalajcy cofa zezwolenie, (art. 18 ust.10 pkt 5 ustawy). 3. Warto[ sprzeda|y napojw alkoholowych w roku poprzednim przedstawiona w o[wiadczeniu stanowi podstaw do naliczenia opBaty rocznej za korzystanie z zezwolenia w danym roku kalendarzowym  na zasadach okre[lonych w art. 11 1 ust. 5 i 6 ustawy. 4. OpBat roczn za korzystanie z zezwolenia w danym roku kalendarzowym nale|y uiszcza w trzech rwnych ratach, w ustawowych, nieprzywracalnych terminach: do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 wrze[nia danego roku (art. 11 1 ust.7 ww. ustawy). OpBat nale|y wnie[ w kasie Urzdu Miasta JarosBawia, ul. Rynek 1 lub na rachunek Urzdu Miasta JarosBawia: nr konta 10 1240 1792 1111 0010 8805 4491 5. Zezwolenie wygasa w przypadku (art. 18 ust 12, 12a, 12b): 1) likwidacji punktu sprzeda|y; 2) upBywu terminu wa|no[ci zezwolenia; 3) zmiany rodzaju dziaBalno[ci punktu sprzeda|y; 4) zmiany skBadu osobowego wsplnikw spBki cywilnej; 5) niedopeBnienia w terminach obowizku: a) zBo|enia o[wiadczenia, o ktrym mowa w art. 111 ust. 4, lub b) dokonania opBaty w wysoko[ci okre[lonej w art. 111 ust. 2 i 5. 12a. W przypadku, o ktrym mowa w ust. 12 pkt 5 lit. a, zezwolenie wygasa z upBywem 30 dni od dnia upBywu terminu dopeBnienia obowizku zBo|enia o[wiadczenia, o ktrym mowa w art. 111 ust. 4, je|eli przedsibiorca w terminie 30 dni od dnia upBywu terminu do dokonania czynno[ci okre[lonej w ust. 12 pkt 5 lit. a nie zBo|y o[wiadczenia wraz z jednoczesnym dokonaniem opBaty dodatkowej w wysoko[ci 30% opBaty okre[lonej w art. 111 ust. 2. 12b. W przypadku, o ktrym mowa w ust. 12 pkt 5 lit. b, zezwolenie wygasa z upBywem 30 dni od dnia upBywu terminu dopeBnienia obowizku dokonania opBaty w wysoko[ci okre[lonej w art. 111 ust. 2 i 5, je|eli przedsibiorca w terminie 30 dni od dnia upBywu terminu do dokonania czynno[ci okre[lonej w ust. 12 pkt 5 lit. b nie wniesie raty opBaty okre[lonej w art. 111 ust. 2 albo 5, powikszonej o 30% tej opBaty. 6. Przedsibiorca, ktrego zezwolenie wygasBo z przyczyn okre[lonych w ust. 12 pkt 5, mo|e wystpi z wnioskiem o wydanie nowego zezwolenia nie wcze[niej ni| po upBywie 6 miesicy od dnia wydania decyzji o wyga[niciu zezwolenia. -.4.6.8.r............./:///B0D0b0d00000000b11112"222ֺ֪֪֏woghQCJaJh CJaJh{CJaJh2CJaJh|3CJaJh?7ICJaJha0CJaJh'hL.CJaJh'CJaJhs8CJaJhL.CJaJh'h'CJH*aJhyCJaJh'h'CJaJhL.5CJaJh'h'5CJaJhy5CJaJ(0 222(333J44L58;;==$a$gdy$a$gd $^a$gd{224405256688(:*:;;;;;;==h'h CJaJhQCJaJh hQCJaJh h CJH*aJh h CJaJh CJaJ.:pH`. A!n"S#S$S% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< `|zNormalny_HmHsHtHD@D `|z NagBwek 3$$@&a$5CJ JA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy @B@ `|zTekst podstawowyCJ NPN `|zTekst podstawowy 2$a$5CJFF 8 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Dj -2=!l 0= 8@0(  B S  ?A D   "&))04A F O R T U [ _ "&))04A F P Q [ _ @6Bwp8b gl 'd$Z"Fq $pd,T>P"LpFRȘ8V_9c;3Vc,87?e"&dk,b| hdZrhh^h`.hh^h`.h^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`OJPJQJ^J)hh^h`OJPJQJ^J)^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.V_9cVc@6b Z"dZb| 'ddkd,?eq $wpFR"LWW8Num19WW8Num20"f ̵x49AN:B,PaeΆ \_|VdA&0,EE]/ ;dM;0,E>Vd0,EVd4!R0,ET0,EO1c ;Vdu%iVd ;0,Eon|`_:K ?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYZ]Root Entry FF\1Table#GWordDocument 0DSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OMsoDataStore FFBBDKWSNVZ3J==2 FFItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q