ࡱ> y{xUbjbjWW8r==o+88TG....    FFFFFFF$KHJL2F     2F..F??? ^.. F?  F??RAD E.gB4EF0GBB9KgZ9KL E9K E  ?     2F2F~   G    9K          : (piecz podmiotu wnioskujcego) Burmistrz Miasta JarosBawia Rynek 1, 37-500 JarosBaw WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI z bud|etu Gminy Miejskiej JarosBaw na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytkw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa zadania: JarosBaw, nazwa obiektu, zakres planowanych prac) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY____________________________________________ Imi i nazwisko / PeBna nazwa Wnioskodawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & .& ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres / Siedziba Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & Kod pocztowy& & & & ..& .& & Ulica& & & & & & & & & & & ........................................Nr domu/lokalu.. Tel:.................Fax.:..............e-mail:................ Nr NIP................... Inne dane (dot. jednostek organizacyjnych): 4.1 Forma prawna... 4.2 Nr w Krajowym Rejestrze Sdowym lub innym rejestrze& & & & & & & & & & & & ... Data wpisu do rejestru / ewidencji& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & NIP:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4.3 Imiona i nazwiska osb upowa|nionych do reprezentowania wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi) w kontaktach i posiadajcych zdolno[ podejmowania zobowizaD finansowych w imieniu podmiotu ubiegajcego si o dotacj& & & & & & & & & & & & ... Imi i nazwisko:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Tel.:& & & & & & & & & & & & .Fax.:& & & & & & & & & e-mail:& & & & & & & & & 4.4 Nazwa i adres banku............ Nr konta Wnioskodawcy:  II. DANE O ZABYTKU___________________________________________________________ Nazwa zabytku.. .. DokBadny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania& & & & & & & & & ............ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr i data wpisu do rejestru zabytkw wojewdztwa podkarpackiego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Opis zabytku (czas powstania, przebudowy, warto[ci historyczno-artystycznei naukowe) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. TytuB do wBadania zabytkiem: WBasno[, u|ytkowanie wieczyste, trwaBy zarzd, inne& & & & & & & & & & & & & ............... Dla nieruchomo[ci prowadzona jest ksiga wieczysta nr:& & & & & & & ................................... W przypadku braku ksigi wieczystej inne dokumenty:& & & & & & & & & & & ...................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. III. OPIS ZADANIA______________________________________________________________ Zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych wnioskowanego zadania... .. .. .. .. .. .. .. Pozwolenia: Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robtbudowlanych przy zabytku Wydane przez& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . z dnia& & & & & & & & nr pozwolenia/znak sprawy...& & & & & & & & & & & & ............ Pozwolenie na budow Wydane przez& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . z dnia& & & & & & & & nr pozwolenia/znak sprawy.& .& & & & & & & & & & & ............ Termin realizacji (planowany termin rozpoczcia i zakoDczenia prac) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przewidywane koszty realizacji prac lub robt oraz zrdBa ich sfinansowania: zrdBa finansowania zadania kwotaudziaB w caBo[ci zadania (%)kwota wniLNPR> D F v    p ( V X ǻ|wrmieiaVNVhUCJaJhhCJaJhz~hUh hz~5 hz5 hv5hh5hhv5hCJaJhhv5CJ aJ hz~CJaJhvCJaJhmShvCJaJhmShv5CJaJhz~5CJaJh 5CJaJhvhvhvCJaJhz~CJaJhLCJaJh CJaJLNPRB D F   Z \ ^ $dha$gd dh^ `gd dh^gdmSdhgdX \ ^ `  . 0 F 2 F N d j l n  %)04=>LSV\]Ŀĺijğħh?Ph+"hKeh0(h^Hhmh^Hh 75hBhUh 7 hBhB hO5 hz~5h^HhB5 h5 hU5 hux5 hO5hzh5hz~CJaJhzCJaJhCJaJ3^ ` t ]d2z* dh^gd dh^gd dh^gd dh^gd & Fdhgd & F dhgd?Pdhgd $dha$gd]`cXb(028:xz )*478?@ABcdv껷ó淥 hU5 h%c5h%ch%c5h%c hp)hN hp)hp)hmhp)hp)hp)5h0( hmShmShmSh^Hh^H5h^HhKe5hKehUh^Hh 7h^Hh 75 h^H55*BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[ dh$Ifgdoi dh^gdN[\]^_`abcd zn & F hdh^h`gd?P hdh^hgd & FdhgddhgdFf dh$Ifgdoilthrxz8tvx&dlnxZbdn2b¾ַ֯h+"h^h^h=}5h^h^5 h=}h?Phmh?Ph?Ph=}5h=}h=}5h=} h=}h=}h=}h%c5h%ch%c5hUh%c h%ch%c>dTPp=f b dh^gd & Fdhgd & Fdhgddhgd & Fdhgd hdh^hgd hdh^hgd?Pbx&RTVNPRjopw8<=Baefk Z ` b ~ !f!l!n!!hm h chU h=}h c h ch c hU5 h c5h ch c5h chmSh=}h+"hUh^Jb !n!!z""f#h#j##### $$Ifa$gdz~ dh^gdO hdh^hgd & Fdhgd & Fdhgd dh^gd !!!!!!!!!!"z"""""d#f#h#j#l#########$>>>>$>\>^>`>l>z>|>>>>>? ?j?l??????@ @@@@˽˽˽˽˽˽˽˦hO5B*phhZo5B*phh?PU h$Hhz~hz~ h?P5 hP5hz~hz~5 hO5 hZo5 h=}hZohZohZohZo5hUha2hmh c:##X>Z>\>qhhh $Ifgdz~kd$$IfFFhD%>p . t06    44 laytz~oskowana z bud|etu Gminy Miejskiej JarosBaw[rodki wBasne [rodki z innych zrdeB: - dotacje celowe z bud|etu paDstwa - dotacje celowe jednostek samorzdu terytorialnego - inne zrdBa (nale|y wskaza) caBkowity koszt zadania 100% IV. OZWIADCZENIE____________________________________________________________ O[wiadczam, |e informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dokumentach doBczonych jako zaBczniki, zgodne s z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy (-a) wszystkich praw i obowizkw spoczywajcych na wnioskodawcy z tytuBu realizacji niniejszego zadania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (podpisy wraz z pieczciami imiennymi) V. WYKAZ DOKUMENTW WYMAGANYCH PRZY SKAADANIU WNIOSKU: (oryginaBy lub kopie potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem) dokument potwierdzajcy tytuB prawny do zabytku (np. odpis z ksigi wieczystej, umowa, orzeczenie sdowe, inne), peBnomocnictwo, je|eli wnioskodawca jest reprezentowany przez peBnomocnika, decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytkw, pozwolenie wojewdzkiego konserwatora zabytkw na przeprowadzenie prac, ktre maj by przedmiotem dotacji, pozwolenie na budow, je|eli prace wymagaBy uzyskania takiego pozwolenia, kosztorys inwestorski prac niezbdnych do wykonania okre[lonych we wniosku, z wyszczeglnionymi kosztami realizacji (netto, brutto) podpisany przez wykonawc oraz inwestora, albo kosztorys ofertowy planowanych dokumentacji okre[lonych 3 pkt 1, 3-6, w przypadku gdy Wnioskodawc jest jednostka organizacyjna - kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego lub innego rejestru okre[lajcego status prawny podmiotu wnioskujcego, w przypadku wsplnot mieszkaniowych kopia uchwaBy wyra|ajcej zgod na realizacj zadania, w przypadku, gdy wnioskodawc jest przedsibiorca, informacj o pomocy publicznej de minimis otrzymanej przed dniem zBo|enia wniosku  sporzdzon w zakresie i wedBug zasad okre[lonych w Rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. 2010.254.312). VI. PODPISY___________________________________________________________________ Podpis Wnioskodawcy (osb uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[, data) (podpisy wraz z pieczciami imiennymi) UWAGA: Wszystkie zBczniki do wniosku nale|y ponumerowa oraz spi wraz z wnioskiem w caBo[. W trakcie rozpatrywania wniosku Dotujcy zastrzega sobie mo|liwo[ wgldu w dokumentacj stanowic integraln cz[ pozwolenia na budow lub pozwolenia WKZ na prace. Wszelkie pola niniejszego formularza musz by wypeBnione, w przypadku gdy udzielenie informacji nie obowizuje Wnioskodawcy w rubryk nale|y wpisa  nie dotyczy .      PAGE \* MERGEFORMAT 4 \>^>z>|>~>>qhh\\ dh$Ifgdz~ $Ifgdz~kd$$IfFFhD%>p . t06    44 laytz~>>>>qh\ dh$Ifgdz~ $Ifgdz~kdW $$IfFFhD%>p . t06    44 laytz~>>>>>>??? ?uuul_lSS dh$Ifgdz~ H$If^Hgdz~ $Ifgdz~ $If^gdz~}kd $$IfF0hD%> t0644 laytz~ ? ??j????ZQDD88 dh$Ifgdz~ H$If^Hgdz~ $Ifgdz~kd $$IfF4J\hD%p . t0644 laytz~???????ZQDD88 dh$Ifgdz~ H$If^Hgdz~ $Ifgdz~kd $$IfF4\hD%p . t0644 laytz~??@ @ @ZQD8 dh$Ifgdz~ H$If^Hgdz~ $Ifgdz~kdY $$IfF4\hD%p . t0644 laytz~ @@@@@@B`TTE5 h*$1$^hgd!_ dh*$1$gd hdh^hgdkd/ $$IfFwFhD%>p . t06    44 laytz~$dh$Ifa$gdz~@@$@<@R@@@ AJAPBBBBCC C~CDDE EEEEEEEEEEEEͷzrjrjbjbZh9^J_HhY(<^J_HhzX^J_Hh(^J_Hh(h(5 h(h( h(5 hZo5 hz~5h)(^CJ^J_HaJh)(^ h=}h)(^h!_h(hP5B*^J_Hphh^J_Hhnh)(^^J_Hhnh)(^5^J_Hh)(^5^J_Hh?P5^J_Hh(5^J_HBBCC~CDDEEfFF^G6HHJ$ & F ^`a$gd!_$ & F d7$8$H$^`a$gd!_ & F *$1$^`gd!_gd( hdh*$1$^hgddhgd dh*$1$gdE<EE"F$F.FdFfFF GZG\GpGrGG4HHHJHHHHHJJJJJJ5p 5.#v>#vp #v.:V F t065>5p 5.aytz~$$If!vh5>5p 5.#v>#vp #v.:V F t06,5>5p 5.aytz~$$If!vh5>5p 5.#v>#vp #v.:V F t06,5>5p 5.aytz~$$If!vh5>5#v>#v:V F t06,5>5aytz~$$If!vh555p 5.#v#v#vp #v.:V F4J t06+,555p 5.aytz~$$If!vh555p 5.#v#v#vp #v.:V F4 t06+,555p 5.aytz~$$If!vh555p 5.#v#v#vp #v.:V F4 t06+,555p 5.aytz~$$If!vh5>5p 5.#v>#vp #v.:V Fw t06,5>5p 5.aytz~^ 002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt p)Tabela - Siatka7:V0b/b Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH88 ?P0NagBwek  p#:!: ?P0 NagBwek ZnakCJaJ4 @24 ?P0Stopka  p#6A6 ?P0 Stopka ZnakCJaJV@RV ( Akapit z listd^m$ CJaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] r ***-X ]b!@EO*SU2467^ *[b #\>>> ??? @BJTU+,-./01358 $&-!8@0(  B S  ? noqrtuwxz{`}ku 0[t   nnoqrtuwxz{ g g j j ,-jjZZ!&??B**34n11JU r.~6t= |huFx`TR)! 2~J55$XA c01(F "\t^" os^hf 3fTNhR7N{@^`)77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.^`5o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`5o(hH.,,^,`5o(.0^`0o(..L0L^L`0o(...   ^ `o( .... l l ^l `o( ..... 0`0^0``o( ...... `^``o(....... PP^P`o(........h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`5^Jo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`^Jo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`5^Jo(. ^`hH. L^`LhH. d d ^d `hH. 44^4`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. tLt^t`LhH. ^`5^Jo(. ^`hH. yLy^y`LhH. I I ^I `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. YLY^Y`LhH.h^`5o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`5o(hH.h^`OJQJo(hH pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`^Jo(. ^`hH. yLy^y`LhH. I I ^I `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. YLY^Y`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. 3fXA~\t^J55U  2 |TNhuFR)11os^(FN{WW8Num30ܘj|KHba|K"8F54k6LuxBm%c=}p)?.a2Y(<E<B2D^H^)(^!_ cPhZo(0(0o v N 79oi~CPnOz~z5W?PzXOmSKeU+"oq@ $      @(@<@ ">UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5. *aTahomaA BCambria Math"1GRG0Zg  0 0!nn24dbb 3QHX ?v2!xx ZaBcznikuserJagaL           Oh+'0  8 D P \hpx Zacznikuser Normal.dotmJaga9Microsoft Office Word@N*@<î@ @ގ՜.+,0 hp   UM Jarosaw0 b  Zacznik Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnoqrstuvwzRoot Entry F%|Data :1TableBKWordDocument8rSummaryInformation(hDocumentSummaryInformation8pCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q